＊必ずご選択下さい

ご計画の滞在パターンを以下の欄からご選択ください。

到着月日
到着交通機関
宿泊先手配
＊選択欄<P>の記号はペンションの略です。
宿泊希望部屋数 部屋
出発月日
出発交通機関

ご注意：このフォームをご利用頂ける日程は、本日より３日後
（10/17）から９０日先（01/11）までのご予約です。
日程が迫っている場合や、01月12日以降のご予約に関しま
しては、お手数ですが直接ピーズクラブまでお知らせ下さい。

上記「宿泊先手配」の欄にご自分で手配を選んだ方は以下に宿泊先名をご記入下さい。

宿泊先名

ご希望されますファンダイブの日数分を以下の欄からご選択ください。

到着日
２日目
３日目
４日目
５日目
６日目
７日以上 直接ピーズクラブまでお問い合わせ下さい

＊必ずご記入下さい（半角カナはお避け下さい）

代表者氏名
ふりがな
同行者人数 名
（代表者の方を除いた人数をご記入下さい）
前回のご利用
郵便番号
ご住所
メールアドレス
（ご回答の際に必要なため正確にご記入下さい）
連絡先 TEL： FAX：
携帯電話：

＊以下は「初めてお申込みの方」または以前のお申し込みから「変更があった方」のみご記入下さい。
（複数名お申し込みの場合は"代表者"の情報をご記入下さい）

Ｃカード団体
Ｃカードランク
経験本数

緊急連絡先（必ずご記入下さい）

お名前
連絡先TEL

連絡事項がございましたら下欄にご記入下さい